| 姓名
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性别
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院、班
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申请时间
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委托人
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| 家庭详细地址
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个人联系电话
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委托人电话
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| 实践环节名称
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起止时间
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年 月 日— 月 日，共 周
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| 接收单位名称
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接收单位电话
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| 个 人 承 诺
（主要包括个人安全承诺、按时返校承诺、教学任务完成质量承诺。否则，后果自负）
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本人签字：
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| 班主任意见
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签字： |
| 指导教师
意见 |
签字： |
| 学 院
党
总
支
副
书
记
意
见 |
签字： |
学院
院长
意
见
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签字： |
| 学
生
处
意
见 |
签字： |
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说明：（1）毕业生到用人单位实习或试用与教学安排冲突时，填写此表；随表附学
生书面申请、实践单位接收函各一份。
（2）如遇问题请拨以下电话：
院值班室：88181500 保卫处：88181057 就业指导中心：28186736
（3）本表一式两份，学生所在学院、校就业指导中心各留一份备案。学生书面申请、实践单位接收函（原件）保留在学生所在学院。
